Pronóstico de pacientes hospitalizados por COVID-19 en un centro terciario en Chile: estudio de cohorte / Prognosis of patients with COVID-19 admitted to a tertiary center in Chile: a cohort study

Introducción Desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, se han desarrollado diversas investigaciones sobre el pronóstico de pacientes con SARS-CoV-2 asociado a factores como edad, condiciones biodemográficas, comorbilidades, factores sociales, parámetros clínicos, hematológicos, marcadores inflamatorios, de coagulación, bioquímicos y gasométricos, entre otros. Hasta ahora, existen escasos estudios que hayan abordado el tema en América Latina, por lo que es de interés conocer el comportamiento de la enfermedad en la región. Objetivo Evaluar el curso del COVID-19 en pacientes ingresados en un centro terciario en Chile y analizar factores predictores, medidos en el período cercano a la admisión, que se asocien al pronóstico vital y al uso de ventilación mecánica invasiva. Métodos Estudio de cohorte retrospectivo realizado en Clínica Indisa de Santiago, Chile. Participaron todos los pacientes de 15 años o más hospitalizados entre el 11 de marzo y el 25 de julio de 2020. Se analizó la letalidad hospitalaria, la complejidad de los casos y se aplicaron modelos de regresión logística para identificar predictores de las variables de resultado definidas. Resultados La muestra estuvo constituida por 785 sujetos. La edad media fue 59 años, 59% fueron hombres y 61,3% tenía comorbilidades. El 45% requirió cuidados intensivos y 24% ventilación mecánica invasiva. La letalidad hospitalaria global fue de 18,7%. En pacientes de unidad de cuidados intensivos fue 32,1% y en quienes recibieron ventilación mecánica invasiva 59,4%. Los factores de riesgo independientes de morir incluyeron la edad (Odds ratio 1,09; intervalo de confianza 95%: 1,07 a 1,12), diabetes (1,68; 1,06 a 2,67), enfermedad pulmonar crónica (2,80; 1,48 a 5,28) y mayores niveles de proteína C reactiva, creatinina y ferritina. No se demostró asociación con el sexo, pertenencia al seguro público de salud, antecedente de cardiopatía, obesidad, ni dímero D. Similares factores fueron predictores de ventilación mecánica invasiva. Conclusiones El pronóstico y factores predictores en esta cohorte de pacientes hospitalizados en Chile por COVID-19 fueron comparables en su mayoría a los reportados en estudios similares de países de mayores ingresos. El sexo masculino no fue un factor de mal pronóstico en este grupo de pacientes.

Introduction Since the beginning of the COVID-19 pandemic, extensive research has been done on the prognosis of patients with SARS-CoV-2 associated with age, biodemographic conditions, comorbidities, social factors, clinical parameters, inflammatory blood markers, coagulation, biochemical and blood gas parameters, among others. Few studies have addressed this problem in Latin America, so it is of interest to know how the disease plays out in this region. Objective The purpose of our study is to evaluate the course of COVID-19 in patients admitted to a tertiary center in Chile and to assess factors measured close to hospital admission that may be associated with death and the need for invasive mechanical ventilation. Methods We did a retrospective cohort study at Indisa Clinic in Santiago, Chile. We included all patients aged 15 years and older hospitalized between March 11 and July 25, 2020. Hospital mortality and severity of the cases were analyzed, and logistic regression models were applied to identify predictors of outcome variables. Results The sample included 785 subjects. The mean age was 59 years, 59% were men, and 61.3% had comorbidities. Forty five per cent required intensive care, and 24% invasive mechanical ventilation. The overall hospital fatality rate was 18.7%. In intensive care patients, the case fatality was 32.1%, and in those who received invasive mechanical ventilation, it was 59.4%. Independent risk factors for death included age (odds ratio 1.09; 95% confidence interval: 1.07 to 1.12), diabetes (1.68; 1.06 to 2.67), chronic lung disease (2.80; 1.48 to 5.28), increased C-reactive protein, creatinine, and ferritin. No association with sex, public health insurance, history of heart disease, oxygen saturation upon admission, or D-dimer was found. Similar factors were predictors of invasive mechanical ventilation. Discussion The prognosis and predictive factors in this cohort of patients hospitalized in Chile for COVID-19 were comparable to those reported in similar studies from higher-income countries. Male sex was not associated with a poor prognosis in this group of patients.

Terapia con plasma de convalecientes en pacientes Covid-19 en la Provincia de Buenos Aires / Convalescent plasma therapy in COVID-19 patients, in the Province of Buenos Aires

Resumen Se trata de un estudio multicéntrico de cohorte retrospectivo, observacional, desde 15/5 a 1/7, 2020, en 272 pacientes COVID-19 internados en hospitales de la provincia de Buenos Aires, incluidos en un programa de acceso expandido de plasma de convalecientes de COVID-19. Nuestros objetivos fueron analizar letalidad y sus factores de riesgo independientes, y evaluar la evolución favorable, definida como alta hospitalaria, permanencia en sala (PISO), o alta de la UTI. Los pacientes fueron estratificados en 4 subgrupos: ingreso a PISO (n = 100) con neumonía y/o requerimiento de oxígeno; a UTI (n = 87); a UTI con requerimiento de ventilación mecánica (UTI-VM; n = 56), y a UTI-VM con shock séptico (UTI-VM-SS; n = 29). La letalidad total a los 28 días fue 26.1%, (71/272), para PISO 14.0%; UTI, 18.4%; UTI-VM, 44.6%; y UTI-VM-SS, 55.2%. El tiempo medio de supervivencia (días): 25.6 ± 0.6 (PISO); 25.3 ± 0.7 (UTI); 20.8 ± 1.2 (UTI-VM) y 18.2 ± 1.8 (UTIVMSS). Los predictores independientes de letalidad fueron VM, shock séptico y peso. Se registró una evolución favorable en 81.4% de los pacientes en PISO; 70.9% en UTI, 39.6% en UTI-VM, y en 27.6% de UTI-VM-SS. La gravedad al ingreso, edad, peso y frecuencia cardíaca fueron predictores independientes de evolución. No se registraron efectos adversos graves. Por falta de un grupo control, no fue posible evaluar la eficacia del plasma de convaleciente. La letalidad (26%) fue mayor que en otros ensayos clínicos con plasma convaleciente; esto podría deberse a mayor proporción de aquellos con VM y shock séptico en nuestra cohorte.

Abstract This is a preliminary, multicenter, retrospective cohort study, including 272 consecutive patients with COVID-19 admitted to hospitals in Buenos Aires Province, between May 15th and July 1st, 2020, included in an expanded access program to convalescent plasma. Our objectives were to analyze mortality and its independent risk factors, and to assess the occurrence of a favorable evolution, defined as hospital discharge, or stay at the ward, or transfer from ICU to ward. Patients were stratified into 4 subgroups: admission to the ward with pneumonia and/or oxygen requirement (WARD; n = 100); ICU admission (ICU; n = 87); ICU admission with requirement of mechanical ventilation (ICU-MV; n = 56), and ICU-MV plus septic shock (ICU-MV-SS; N = 29). Mortality at 28 days was 26.1% for the entire group, 14.0% for WARD group, 18.4% for ICU, 44.6% for ICU-MV, and 55.2% for ICU-MV-SS. Mean survival time (days) was 25.6±0.6 (WARD); 25.3±0.7 (ICU); 20.8±1.2 (ICU-MV) and 18.2 ± 1.8 (ICU-MV-SS). Independent predictors of mortality were MV, septic shock and weight. A favorable evolution occurred in 81.4% of WARD patients; in 70.9% of ICU; in 39.6% of ICU-MV and in 27.6% of ICU-MV-SS patients. Severity of illness on admission, age, weight and heart rate were independently associated with evolution. No major adverse effects were recorded. The lack of a control group precluded the estimation of efficacy. However, our 26% mortality rate was higher than that of the treatment arm of clinical trials comparing plasma with usual treatment, which might be ascribed to higher proportion of patients with MV and septic shock in our cohort.

Infusion of convalescent plasma is associated with clinical improvement in critically ill patients with Covid-19: a pilot study

ABSTRACT Background: The ideal treatment of coronavirus disease (COVID)-19 has yet to be defined, but convalescent plasma (CoPla) has been successfully employed. Objective: The objective of the study was to study the safety and outcomes of the administration of CoPla to individuals with severe COVID-19 in an academic medical center. Methods: Ten patients were prospectively treated with plasma from COVID-19 convalescent donors. Results: Over 8 days, the sequential organ failure assessment score dropped significantly in all patients, from 3 to 1.5 (p = 0.014); the Kirby index (PaO2/FiO2) score increased from 124 to 255, (p < 0.0001), body temperature decreased significantly from 38.1 to 36.9°C (p = 0.0058), and ferritin levels also dropped significantly from 1736.6 to 1061.8 ng/ml (p = 0.0001). Chest X-rays improved in 7/10 cases and in 6/10, computerized tomography scans also revealed improvement of the lung injury. Decreases in C-reactive protein and D-dimer levels were also observed. Three of five patients on mechanical ventilation support could be extubated, nine were transferred to conventional hospital floors, and six were sent home; two patients died. The administration of CoPla had no side effects and the 24-day overall survival was 77%. Conclusions: Although other treatments were also administered to the patients and as a result data are difficult to interpret, it seems that the addition of CoPla improved pulmonary function.

Ventilación no invasiva en COVID-19 / Non-invasive ventilation in COVID-19

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad por el Coronavirus 2019 (COVID­19, por su sigla en inglés Coronavirus Disease 2019) es una enfermedad respiratoria de humanos producida por un nuevo coronavirus identificado con la sigla SARS-CoV-2.1. El 11 de marzo de 2020 la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaro la infección por COVID-19 como una pandemia. Al 26 de mayo 2020 se han reportado 216 países afectados, 5.406.282 casos confirmados y 343.562 muertes. El período de incubación de la infección es de 2 a 14 días. La mayor parte de los contagios se producen persona a persona, siendo altamente transmisible. La clínica varía desde casos asintomáticos a cuadros febriles con tos y dificultad respiratoria, neumonía y distrés respiratorio. También puede acompañarse de alteraciones gastrointestinales. TECNOLOGÍA: La terapia de alto flujo mediante cánulas nasales consiste en la utilización de una mezcla de gas a flujos altos (hasta 60 litros por minuto) con proporciones variables de aire y oxígeno (fracción inspirada de oxígeno-FiO2-) administrados a través de una cánula nasal. Este gas administrado debe estar caliente y humidificado al 100%.7 Las ventajas con respecto al oxígeno convencional son un aporte constante de FiO2, reducción del espacio muerto y generación de una presión positiva que conllevan a una redistribución de líquido intraalveolar y a reclutamiento alveolar. Aunque en el momento actual existe incertidumbre en relación con la dispersión de partículas en este modo terapéutico, suele sugerirse la colocación de un barbijo quirúrgico por encima de las cánulas nasales en pacientes con infección por SARS-CoV-2. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y recomendaciones sobre el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal y de ventilación mecánica no invasiva para pacientes con insuficiencia respiratoria aguda e infección con SARS-CoV-2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y recomendaciones de diferentes organizaciones de salud. RESULTADOS: Se incluyeron siete estudios observacionales, dos ETS, 12 GPC o recomendaciones de sociedades científicas. CONCLUSIONES: Evidencia de muy baja calidad proveniente de series de casos de pacientes con infección respiratoria por SARS-CoV-2 tratados con terapia de alto flujo con cánula nasal o con ventilación mecánica no invasiva, adicionados a otros tratamientos, no permite establecer su eficacia en la reducción de la mortalidad o en la mejoría clínica. El Ministerio de Salud de la Nación y la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva no recomiendan el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal ni la ventilación mecánica no invasiva. En caso de instaurarse, recomiendan equipo de protección personal máximo, usar casco o helmet si está disponible para la ventilación mecánica no invasiva, respirador de dos ramas e idealmente habitación con presión negativa; así como, no demorar la ventilación mecánica invasiva si no hay rápida respuesta. La mayoría de guías, recomendaciones y consensos internacionales recomiendan el uso de terapia de alto flujo con cánula nasal o en su defecto ventilación mecánica no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica a pesar de la oxigenoterapia convencional, así como ventilación mecánica no invasiva en pacientes con agudización o re agudización de una insuficiencia respiratoria hipercápnica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. De utilizarse estas terapias de sostén respiratorio, recomiendan aislamiento del paciente, preferentemente en sala con presión negativa, utilización de equipo completo de protección personal por parte del personal de salud, que el paciente utilice barbijo en caso de terapia con cánulas de alto flujo, y casco o helmet en los que se utiliza ventilación mecánica no invasiva. Al momento de realizarse este documento es muy alta la incertidumbre asociada a la eficacia y seguridad de la terapia de alto flujo con cánula nasal y a la ventilación mecánica no invasiva como soporte respiratorio en pacientes con infección por SARS-CoV-2, no permitiendo emitir una recomendación a favor de su empleo. A su vez, considerando las controversias actuales en cuanto a la aerosolización producida durante la utilización de ambas tecnologías, su utilización estaría sujeta a la disponibilidad de salas con presión negativa, o en su defecto a salas individuales cerradas, y a la utilización de equipos de máxima protección personal. Es importante tener en cuenta que se encuentran en curso estudios experimentales por lo que puede ser que la incertidumbre actualmente existente se reduzca en el corto a mediano plazo.

Recomendaciones para manejo de pacientes con enfermedad hepática crónica y trasplantados hepáticos durante pandemia por COVID-19 / Recommendations for the management of patients with chronic liver disease and liver transplanted recipients during the COVID-19 pandemic

The SARS-CoV-2 virus and the associated disease COVID-19 has quickly become a pandemic. People with underlying chronic diseases or in an immunosupressed state are at risk of having a worse outcome. Cirrhotic patients and liver transplant recipients are considered to be in this higher risk group due to their immunosuppressed state. The aim of this article is to present recommendations based on expert opinion regarding the management of patients with compensated and decompensated liver pathologies who take medication for their immunosuppressed state in medical check-ups and basic treatment management both of patients with and without the COVID-19 disease.

El virus SARS-CoV-2 asociado a la enfermedad COVID-19, se han instalado a nivel de pandemia mundial. Las personas portadoras de enfermedades crónicas o estados de inmunosupresión se encuentran en riesgo de desarrollar un curso más grave. Se considera que los pacientes con cirrosis hepática, patología autoinmune o trasplante hepático se encontrarían dentro de este grupo de mayor riesgo por su estado de inmunosupresión. Presentamos recomendaciones de manejo basadas en opinión de experto, en pacientes con patología hepática compensada y descompensada e inmunosuprimidos farmacológicos, en relación a controles médicos y manejo de terapia de base tanto en pacientes sin COVID-19 como en pacientes infectados.

As Interfaces e as Balas de Prata: Tecnologias e Políticas / Interfaces and Silver Bullets: Technologies and Policies

Resumo O texto discute modos de compreensão de ocorrências sanitárias complexas, como a pandemia envolvendo o SARS-CoV-2. Entende que a simplificação do problema ao ponto de valorizar exclusivamente os desfechos dessas ocorrências à existência de um patógeno e um humano suscetível diminui em muito a efetividade das estratégias de mitigação. Sustenta a necessidade de enfatizar as interfaces que estão presentes na construção da complexidade pandêmica e as compreende como elementos centrais no seu enfrentamento. Compreende essas interfaces como elementos estruturais do processo e relativiza as estratégias simplificadoras expressas em "balas de prata", mormente produtos industriais. Finalmente, circunscreve esse ponto de vista ao exame da interface entre as tecnologias industriais de saúde e as variáveis políticas que modulam o acesso da população àqueles produtos.

Abstract This paper discusses the understanding of complex health events, such as the pandemics involving SARS-CoV-2. It supports that simplifying the issue to the point of considering it just a consequence of contact between a pathogen and a susceptible human being overly weakens the effectiveness of the mitigation strategies. It sustains the need to emphasize the interfaces underpinning the construction of the pandemic complexity and considers them as central elements in its coping. It understands these interfaces as structuring elements of the process and relativizes the simplification strategies expressed in "silver bullets" - usually an industrial health product. Finally, it circumscribes this viewpoint by examining the interface between industrial health technologies and political variables that modulate people's access to them.

Pandemia exacerba desigualdades na Saúde / The pandemic exacerbates health inequalities

Resumo Vivemos uma pandemia global sem precedentes em nossa geração. São tempos difíceis para os trabalhadores da Saúde. Estamos todos sob a mesma tempestade e participamos do mesmo esforço coletivo contra a COVID-19. Mas não estamos no mesmo barco. A desigualdade determina a forma como cada categoria de trabalhadores da Saúde é atingida pelo novo coronavírus no Brasil. Expostos ao contágio na linha de frente do combate ao novo coronavírus, os técnicos e auxiliares sentem, de forma desproporcional e alarmante, os efeitos da pandemia. São mais de 1,3 milhão de técnicos e quase 420 mil auxiliares de Enfermagem, que realizam cuidados essenciais em unidades de Saúde e não contam com a retaguarda assistencial e financeira para mitigar os efeitos da COVID-19 sobre si e seus familiares. Oito em cada dez destes profissionais são mulheres, que além de serem provedoras também assumem, na maioria das vezes, o papel de cuidadoras primárias de crianças, idosos e enfermos em suas famílias. Os baixos salários dificultam o acesso a alternativas mais seguras de transporte e cuidado para seus dependentes. É esta a realidade da maioria dos profissionais que mantêm o sistema de Saúde funcionando, em plena pandemia.

Abstract We live in a global pandemic unprecedented in our generation. These are challenging times for healthcare workers. We are all in the same storm and join the same collective effort against COVID-19. However, we are not in the same boat. Inequality determines how each category of the health workforce is affected by the new coronavirus in Brazil. Exposed to the disease on the frontlines, nursing technicians and assistants suffer disproportionately the dire effects of the pandemic. More than 1.3 million technicians and almost 420 thousand nursing assistants provide essential care in health units and do not have the assistance and financial backing to mitigate the effects of COVID-19 on themselves and their families. Eight in every ten of these professionals are women, who are providers and also assume, in most cases, the role of primary caregivers for children, older adults, and the sick in their families. Low wages make hinder access to safer transportation and care alternatives for dependents, which is the reality of most professionals who keep the health system running throughout the pandemic.

Oxigenação por membrana extracorpórea na síndrome do desconforto respiratório agudo devido à pneumonia por influenza A (H1N1) pdm09. Experiência em um único centro durante a temporada de 2013-2014 / Extracorporeal membrane oxygenation in acute respiratory distress syndrome due to influenza A (H1N1)pdm09 pneumonia. A single-center experience during the 2013-2014 season

RESUMO Objetivo: Descrever os desfechos de pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo associada à influenza subtipo H1N1 grave tratados com oxigenação por membrana extracorpórea. Métodos: Trata-se de revisão retrospectiva de uma coorte de pacientes oriunda de um único centro, constituída por adultos com síndrome do desconforto respiratório agudo relacionada com influenza subtipo H1N1 e tratados com oxigenação venovenosa por membrana extracorpórea durante a temporada de inverno no hemisfério norte de 2013/2014. Resultados: Dez pacientes receberam oxigenação venovenosa por membrana extracorpórea para tratamento de influenza subtipo H1N1 entre janeiro de 2013 e março de 2014. Sete deles foram transferidos para nosso centro visando à utilização de oxigenação por membrana extracorpórea dentro de um período de 72 horas após o início da ventilação mecânica. A idade mediana foi de 40 anos, sendo 30% dos pacientes do sexo feminino. O valor mediano da proporção entre pressão parcial de oxigênio e fração inspirada de oxigênio foi de 62,5, sendo o escore RESP mediano de 6. Três pacientes receberam inalação de óxido nítrico e quatro utilizaram posição prona como tratamento de resgate antes de ser iniciada a oxigenação por membrana extracorpórea. A duração mediana da ventilação mecânica foi de 22 dias (variação de 14 - 32). O tempo mediano de permanência na unidade de terapia intensiva foi de 27 dias (variação de 14 - 39). O tempo mediano de permanência no hospital foi de 29,1 dias (variação de 16,0 - 46,9). Ocorreram complicações não importantes de sangramento em seis dos dez pacientes. Oito dos dez pacientes sobreviveram até a alta hospitalar. Conclusão: Os sobreviventes eram relativamente jovens e tiveram alta com boas condições funcionais, o que salienta os anos de vida ajustados pela qualidade que foram salvos. Nossa experiência demonstra que mesmo um programa ainda relativamente novo de oxigenação por membrana extracorpórea pode desempenhar um papel importante, e proporcionar resultados excelentes para os pacientes mais graves.

ABSTRACT Objective: This report aimed to describe the outcomes of the patients with severe H1N1 associated acute respiratory distress syndrome who were treated with extracorporeal membrane oxygenation therapy. Methods: This retrospective review analyzed a single-center cohort of adult patients with H1N1-related acute respiratory distress syndrome who were managed with veno-venous extracorporeal membrane oxygenation during the winter of 2013/2014. Results: A total of 10 patients received veno-venous extracorporeal membrane oxygenation for H1N1 influenza between January 2013 and March 2014. Seven patients were transferred to our center for extracorporeal membrane oxygenation consideration (all within 72 hours of initiating mechanical ventilation). The median patient age was forty years, and 30% were female. The median arterial oxygen partial pressure to fraction of inspired oxygen ratio was 62.5, and the median RESP score was 6. Three patients received inhaled nitric oxide, and four patients were proned as rescue therapy before extracorporeal membrane oxygenation was initiated. The median duration of mechanical ventilation was twenty-two days (range, 14 - 32). The median length of stay in the intensive care unit was twenty-seven days (range, 14 - 39). The median hospital length of stay was 29.1 days (range, 16.0 - 46.9). Minor bleeding complications occurred in 6 of 10 patients. Eight of the ten patients survived to hospital discharge. Conclusion: The survivors were relatively young and discharged with good functional status (i.e., enhancing quality-adjusted life-years-saved). Our experience shows that even a relatively new extracorporeal membrane oxygenation program can play an important role in that capacity and provide excellent outcomes for the sickest patients.